Anonymous Meldesystem – Wrong Probes and Medicines: Wenn im Spital Fehler passieren – News

Überlebenschancen: kaum

Wenige Monate can be a Geschäftsreise plötzlich in Bein. Zu Hause dann die Hiobsbotschaft: Der Krebs, Hatte von Lymphatic System Movements. This condition leaves a woman with a good prognostic chance.

Verlorene Proben, falsche Medikation und Patienten, die verwechselt werden: Fehler wie in Stählis Fall passieren nicht selten.

Jeder zehnte Patient o Patientin erleidet wegen Behandlungsfehlern gesundheitliche Schäden. Fünf Prozent davon solche, die eigentlich Vermeidbar gewesen wären, i.e. Schätzungen des Bundesamts für Gesundheit (BAG). What to do to make a better machine?

Fehler melden, um Systemfehler zu Erkennen

An Ansatz is anonymous Meldesystem Cirs (Critical Incident Reporting). A NASA-inspired system for Flugsicherheit surpassed 29 Years in Schweiz.

Politic und Verwaltung wollen Cirs künftig flächendeckend einführen. New Betriebe – und ambulante Hausarztpraxen – is a Zulassungskriterium. Für Spitäler is a must. Doch Recherchen von SRF Research Summary: Das System funktioniert vialerorts unzureichend.

Idea: All critical information in Spitälern can be stored and analyzed anonymously to provide systematic access. Entsprechende Massnahmen will face less risk in relation to the least risk – will bring more benefits.

Missstand and «Meldefriedhöfe»

“Wir sind irgendwo auf dem Weg falsch abgebogen”, said Sven Staender, der Cirs in der Schweiz mitentwickelt hat. «Man hat sich gedacht, man wirft das ins Spital rein, schult vielleicht noch die Mitarbeiter, wie man das umsetzt, aber ansonsten muss sich niemand weiter darum kümmern.»

There was one man Staender had yet to find a new source for. It is not possible to analyze Vorfällen and obtain a large mass from Strecke.

A Weitere Schwachstelle des Systems: “Cirs wird genutzt wie ein Abbild der Realität – is aber in Wirklichkeit extrem verzerrt”, said Yvonne Pfeiffer. This is from the Institute for Patient Health of the Pflegewissenschaft Institute of the University of Basel. Viele Ereignisse is very well represented. Although there are many things, nothing will ever be too much personal knowledge. “Von Cirs wird viel erwartet, das es nicht erfüllen kann.”

I can easily figure things out but become passive by doing nothing.

Auch Pflegende melden Missstande. SRF tipped its hat with Dutzenden’s gesprochen. Die Bandbreite, Spitälern bewirtschaftet wird sorgfältig Crs, disgusting. “Ich könnte täglich Meldungen erfassen, aber es passiert sowieso nichts” – i.e. Kritik einer Pflegenden.

Diese kennt auch Carla Hubacher* (Name geändert). When you have a team, be a part of that team. Über 1000 Meldungen came with a large Schweizer Spital pro Jahr erfasst.

Carla Hubacher discovered what Meldesystem is. Often bad analysis is made: “In gewissen Spitälern wird mehr Zeitvestiert, gar eine Stelle gesprochen”, sagt sie. Zahlreiche Pflegende aus verschiedenen Spitälern auch Positives, zum Beispiel von einer guten Fehlerkultur und dank Crs.

Andernorts weiss sie had nothing to do with Meldungen gemacht. «Human hat es einfach, weil man muss, das habe ich schon öfter gehört. Aber niemand Bearbeitet es». The man was very important as a statistic. Weitere Pflegefachfrauen berichten, dass die Stationsleitung sie gar angewiesen hätte, keine Meldungen mehr zu erfassen, zum Beispiel “weil es ein schlechtes Licht auf die Station werfe.”

Überarbeitung gefordert

Sven Staender from Mitrefinder des Cirs spoke to Schluss: “Leider ist es in gewissen Spitälern zum Meldefriedhof verkommen”, darum müsse man jetzt unbedingt gegensteuern. Aus der Flut der Meldungen has a very important and important analysis, namely Staender.

Reset a machine.

Staender wünscht sich ein «Cirs 2.0»: «Man müsste einen Reset machen. My man, my man from Spital-Jahresbericht, I did a great thing with you. It brought nothing.” In addition to finding a good source, analytics can also be useful.

Spitäler handhaben Cirs unterschiedlich

The SRF carried out a massive attack with the help of Cirs-Meldungen Massnahmen. Die Spannweite is so big: mancherorts erfolgt nur nach jeder fünften Meldung eine Massnahme, andernorts praktisch nach jeder. Aber: Die Spitäler has defined a mass audience, now it will reach a better point.

Also schwache Sensibilisierungs Masssnahmen with Personal Data and an Innovative Connection.

Wir kennen die Regeln. We can be somewhere else without doing anything.

«We took one from the feedback, we sent one from a Checklist, we brought das nicht so viel’. He was about to die. «Wenn man sie nicht einhält, gibt es dafür häufig andere Grüne», sagt Pflegefachfrau Carla Hubacher*.

In the next stage, you can use the Infrastructure in the Station to perform a bulk data collection.

Transparent Fächer eingebaut

So there are problems with the Blutkulturen chatter at the Notaufnahme in Spital Emmental. Notfallstation has a Versatile Process for a Personal and Safe Process.

Blutkulturen, the man in the entnommen hat who was not sick, also jumped into the Labor Party. «Weil man nicht gewusst hat, ob sie später noch benötigt werden, sind die Blutproben einfach in einem Fach ausserhalb vom Patientenzimmer verstaut worden», sagt die stellvertretende Chefärztin, Eva Maria Genewein.

Genewein was something Bett had transparently, which brought about something else called Blutkulturen.

With the great Wirkung a kleine Anpassung: Spätestens beim Aufräumen des Betts, Pflegenden jetzt über diese Fläschchen rang. Es werede einem quasi vor die Füsse geworfen, sart Genewein. «Das Qualitätsproblem und der mühsame Ablauf wurden verbessert.»

Wir dürfen jetzt nicht sagen, Cirs didn’t bring anything. Das was once with Besteck and was also having fun with Besteck.

Im Spital Emmental konnten so probleme behoben werden. Cirs abzuschaffen, this is an option from today for Staender an Option.

«Wir dürfen jetzt nicht sagen, Cirs brought nichts. This was a very young man, I had a lot of experience with Besteck, I also had fun with Besteck and I also gave up on Besteck,” Staender said. «Wir müssen lernen, mit dem Besteck richtig umzugehen. And we found a lot of instruments.”

Stähli kämpft sich zurück ins Leben

Das Spital will now ensure that Daniel Stähli receives palliative treatment. There are many clocks running at one time in another location at night. Heute geht es ihm gut.

Mit der Hilfe von Anwälten hat Stähli erwirkt, dass sein gegangener Befund viele Jahre später doch noch gefunden wurde: Ein falsches Geburtsdatum hatte wohl dazu geführt, dass der Bericht mit dem wichtigen Befund nicht zugeordnet werden konnte ve den. Tiefen des IT-Systems des Spitals verschwand.

As we pass, we are with others.

There is a Krankengeschichte among Befund and others, it is very nice. Sicher aber ist: Ein veintlich kleiner Fehler bedeutete für Stähli und seine Familie viel Leid.

Groll is one of Spitalfehlers’ best. «Fehler passieren, wie in jedem anderen Betrieb auch. “Das ist menschlich.” That’s why I learned: “Ich wünsche mir ein bewusstes Umgehen mit solchen Fehlern und eine Anpassung von Yapısal – im Wissen, dass sie in Spitälern passieren können.”

Das betroffene Spital wollte gegenüber SRF aus Grunden des Patienten- und Datenschutzes keine Stellung zum Fall nehmen.